Алън Арнфийлд не търсеше слава, но в крайна сметка получи голямо внимание в пресата, след като наскоро беше част от съобщението на Белия дом относно големи промени в ценовите ограничения на Medicare.
Жителят на щата Ню Йорк с диабет тип 2 (T2D) казва, че просто е отговорил на имейл, търсещ коментар за бенефициерите на Medicare, които се борят да си позволят инсулин. Това доведе до кратко видео, пуснато по време на брифинг от президента Доналд Тръмп в Розовата градина на 26 май 2020 г., като част от обявяването на нова капачка за доплащане на инсулин от 35 долара за някои планове на Medicare, започваща през 2021 г.
Имаше много вълнение от този ход, отбелязващ края на стремително растящите цени на инсулина, които доведоха до криза за много пациенти и дори до някои смъртни случаи. Но разбира се това първоначално ограничение на цената е ограничено до определена група възрастни хора.
„За мен по плана на Medicare’s Part D, това ще доведе до спестявания“, казва 68-годишният Арнфийлд. Но той все още е загрижен за двамата си възрастни сина, живеещи с диабет тип 1 (T1D), които, разбира се, не отговарят на условията за актуализирания модел за спестяване на Medicare Part D.
„Справяме се добре и не се храним, но е скъпо и е трудно да платя за лекарствата си за диабет като инсулин. Но имам въпроси и се тревожа за всички останали, които не са на 65 години. "
Вярно е, че всички нови политики, приети от Medicare, са склонни да повлияят на частните застрахователни планове да последват примера, но все още не е ясно дали или кога това може да се случи в този случай.
Етапите на покритие на Medicare
Сложната система за покритие Medicare може да бъде малко объркваща за непосветените. Всичко е под шапката на Центровете за услуги по Medicare и Medicaid (CMS) и има множество части. Това, което е засегнато от неотдавнашното развитие на разходите за инсулин на Medicare, е насочена към рецепта част D. Именно там обикновено се вписва инсулинът - макар че инсулинът може да бъде обхванат и от част B на Medicare, която включва устройства за диабет, но това е само ако инсулинът е покрит във връзка с използването на инсулинова помпа.
Това, което пациентите плащат по част D на Medicare, варира в зависимост от техния конкретен план и много от тях имат допълнителни, вторични застрахователни планове, които оказват влияние върху общите разходи, за които са отговорни. Но по същество има четири основни етапа в част Г:
- Предварително приспадане: Преди да изпълни годишното приспадане, бенефициент на Medicare плаща 100 процента.
- Първоначално покритие: След като срещне самоучастието, пациентът обикновено прави просто доплащане за лекарство или услуга.
- Така наречената Donut Hole (известна още като пропаст на покритието): Когато пациентът достигне определен праг за общите разходи за лекарства ($ 4020 през 2020 г.), те стават отговорни за 25% от цената на лекарството до достигане на следващия етап. Например, ако бутилка инсулин струва $ 300 и плащате доплащане от вашия $ 20 по време на първоначалния период на покритие, ще бъдете отговорни за плащането на $ 75 през периода на дупката за понички.
- Катастрофално: В крайна сметка, когато се достигне по-висока граница, пациентът излиза от дупката за понички в така нареченото „катастрофално покритие“, при което лекарствата с рецепта се покриват на 100 процента. Повечето пациенти достигат тази точка по-късно през годината, най-общо казано.
Важното е, че тази нова граница на Medicare от $ 35 въздейства върху всички тези етапи на покритие, което означава, че пациентите няма да бъдат задължени да плащат първо голямото приспадане или често по-високите разходи по време на етапа на „дупката за понички“.
Тази диаграма от CMS го разбива добре:
Според изчисленията на CMS бенефициентите на Medicare, които използват инсулин и се присъединят към един от участващите планове, могат да видят средни спестявания от джоба от $ 446 годишно или 66%.
Ново проучване, публикувано наскоро в New England Journal of Medicine относно средните разходи за инсулин за джоба на година, показва, че бенефициентите на Medicare имат потенциал да спестят още повече.
Този нов анализ на данни показва, че при „типичен” план за предписване по част D през 2019 г. бенефициентите на Medicare плащат 1140 долара за годината. За сравнение, според новия модел, стартиращ през 2021 г., се очаква бенефициентите на Medicare да плащат не повече от 420 щатски долара годишни разходи за инсулин - спестявания от над 700 долара годишно само за инсулин.
Как да получите тези нови спестявания в Medicare?
Това е важната част: Получаването на тези спестявания не е автоматично, а по избор. Така че пациентите трябва да обърнат внимание и активно да се включат.
Хората ще трябва да изберат един от новите „подобрени“ планове, за да получат спестявания, независимо дали става дума за самостоятелен план за лекарства с рецепта или план за Medicare Advantage с незадължително покритие за лекарства, отпускани с рецепта. Икономиите на разходи за инсулин не са включени в „основните“ планове на Medicare, които обикновено не включват най-доброто покритие или спестявания за рецепти, но имат по-ниска премия.
По време на съобщението на 26 май общо 88 застрахователи се бяха съгласили да участват с общо 1750 различни възможности за покритие на наркотици.
CMS планира да публикува повече подробности за премиите и разходите за тези специфични планове на Medicare, започващи през септември 2020 г., с окончателна информация за модела на спестявания.
Бенефициентите ще могат да се запишат по време на отворения период за записване в Medicare от 15 октомври 2020 г. до 7 декември 2020 г. Покритието по част D в тези планове ще започне на 1 януари 2021 г.
Кой какво плаща за това?
Кой се вдига, за да покрие тези намалени цени? Положихме усилия да го разделим:
Понастоящем спонсорите на план D по част D (организациите, предоставящи планове за покритие на Medicare) могат да предлагат лекарства с рецепта при по-ниско споделяне на разходите по време на разликата в покритието на дупките за понички. Но спонсорите трябва да поемат разходите, които обикновено биха платили фармацевтичните компании. Често тези разходи се прехвърлят на бенефициерите на Medicare (пациентите) под формата на по-високи премии.
Тази нова политика прави две съществени промени:
- Фармацевтичните компании - по-конкретно Eli Lilly, Novo Nordisk и Sanofi като участващите производители на инсулин - могат да продължат да плащат пълната си отстъпка за разликата в покритието за продукти, дори ако планът от Част D предлага по-ниско споделяне на разходите.
- Необходими са планове по част D, за да се ограничат разходите за инсулин на $ 35 за месечна доставка чрез прилагане на отстъпки от производителя.
С прехвърлената тежест на разходите към производителите, те ще плащат около 250 милиона долара допълнително през 5-те години на този доброволен модел, според CMS. След този 5-годишен период, започващ през 2021 г., не е ясно какво се случва по-нататък, но CMS вероятно ще преоцени дали да продължи тази политика или да направи промени.
Изпълнителният директор на Американската диабетна асоциация Трейси Браун присъства на президентското съобщение в края на май, като похвали това усилие и отбеляза, че това е важна първа стъпка, но трябва да се направи още.
„Това е важно начало“, каза тя. „През това време на извънредна ситуация поради COVID-19, ние призоваваме политиците на щатско и федерално ниво да преустановят всички споделяния на разходи за инсулин и други лекарства. Никой, който се нуждае от лекарства, не трябва да бъде принуждаван да мине по време на тази безпрецедентна обществена здравна и икономическа криза. "
Ограничения и последици
Medicare обхваща приблизително 46 милиона души или 15 процента от населението на САЩ. CMS посочва, че 1 на 3 от тези хора имат диабет и повече от 3,3 милиона бенефициенти на Medicare използват поне един вид инсулин.
Но както беше отбелязано, този нов модел е предназначен само за малък брой от общите бенефициенти. Всъщност, докато тази нова оферта от $ 35 инсулин е чудесна за някои хора, има редица ограничения, които трябва да се имат предвид.
Първо, бенефициентите могат да бъдат изправени пред по-високи премии за Medicare. CMS казва, че в резултат на това премиите за подобрени планове могат да се увеличат, но това зависи от всеки спонсор на плана. Подобрените самостоятелни планове вече имат премии, почти двойни от основните планове - $ 57 на месец в сравнение с $ 31 на месец. Ако това продължи или се увеличи, това може да компенсира някои от спестяванията на разходи за инсулин тук.
На всичко отгоре, този анализ на Kaiser Family Foundation посочва, че новият модел на плащане на инсулин не е достъпен за бенефициенти на Medicare, които вече получават субсидии с ниски доходи, което е по-голямата част от тези в техните разширени планове.
Важно е също така да се отбележи, че този нов модел не разглежда въпроса за „немедицинското превключване“, в който плановете по същество принуждават членовете им да използват конкретни марки лекарства по бизнес причини. Първоначалната информация за този модел на заплащане от $ 35 показва, че не се изисква участващите планове да предлагат на бенефициентите на Medicare избор на инсулини. Това означава, че пациентите могат да бъдат принудени да сменят инсулини, за да получат ограничение на цената, или да се изправят пред по-високи разходи, ако останат на друг инсулин.
Освен това тази нова политика е фокусирана върху хора на възраст 65 и повече години. Medicare представлява малка част от голямата картина. Има много повече хора, които не са на Medicare, които се борят да си позволят инсулин.
Тестване на водите
Имайте предвид, че това е пилотна програма в известен смисъл. CMS казва, че ще разгледа как работи това от 2021 г. и ще определи дали са необходими някакви промени с течение на времето.
По време на съобщението администраторът на CMS Seema Verma също заяви: „Ако се справи добре, ще разширим това и върху други лекарства. Започваме с инсулина, но в зависимост от напредъка ще обмислим предлагането на тази гъвкавост на производителите и плановете с други лекарства, в зависимост от резултатите. Смятаме, че това създава основа и платформа за поправяне на нещата, някои от проблемите, които имаме в плановете по Част Г “.
Добрата новина е, че ако Medicare реши да продължи с този евтин инсулин, частните застрахователи може да последват примера.
История на един човек: очаквания и притеснения
Арнфийлд, който от десетилетие живее с диабет тип 2, е оптимист, че новият модел за спестяване на старши ще доведе до икономии за него.
Обикновено той проверява нивата на глюкозата си няколко пъти на ден с тест с пръст, вместо с непрекъснат глюкозен монитор (CGM), и се описва като много инсулиноустойчив. Той приема три различни лекарства за диабет: инсулин по време на хранене Humalog, дългодействащ инсулин Toujeo, както и пероралното лекарство T2D Ozempic. Това последно е най-скъпото на $ 195 на месец, докато инсулините могат да струват близо $ 100 на месец според сегашния му план.
Всичко това е на върха на стандартната му франшиза от $ 435, както и на $ 89 месечна премия, която той плаща за плана си Medicare.
Намаляването на това, че месечните разходи за лекарства от 400 долара наполовина биха били значителна помощ за семейството му, да не говорим за възможността да заобиколи стандартната франшиза, обикновено прикрепена към инсулина, казва Арнфийлд.
„Трудно е“, казва той, особено когато се справя с разликата в покритието на дупките за понички, която носи по-високи разходи.
Той също не е непознат за диабета извън собствения си T2D, тъй като и двамата му синове живеят с диабет тип 1: най-възрастният му, на 44 години, и най-малкият му, на 19 години, са диагностицирани като деца. Последният, който в момента е в първата си година в колежа, е на Medicaid и Arnfield се тревожи за него, докато преминава през висшето образование и постъпва в колежа след колежа, където ще бъде принуден да плаща прекомерни разходи за инсулин.
Сега на 68 години Арнфийлд прекарва три десетилетия в IBM, преди да се пенсионира през 2015 г. и да започне нова кариера в брокерството на недвижими имоти със съпругата си в щата Ню Йорк. Въпреки че се опитват да направят доходите си възможно най-стабилни, пазарът на недвижими имоти е непредсказуем.
„Работим усилено, но е несигурно. С моите скъпи рецепти се чудя колко дълго мога да се справя с недвижимите си имоти. Сега работя 8 часа на ден и не мога да забавя скоростта, въпреки че бих искал в даден момент. Притеснявам се колко дълго ще мога да поддържам това темпо и пак да мога да си позволя всичко. "
Що се отнася до съобщението на Белия дом, Арнфийлд каза, че е получил имейл от Асоциацията на зрелите американски граждани (AMAC), търсейки историите на членовете за разходите за диабет и цените на инсулина. Той отговори и нае сина си от T1D-техник, за да му помогне да запише 30-секундно видео.
Той го изпрати и не помисли много повече за това - докато не чу, че Белият дом хареса видеото му и иска да го представи в предстоящото съобщение. Арнфийлд с удоволствие гледаше своите „30 секунди слава“ на живо и се смее как след това е получавал съобщения и обаждания от хора в корпоративна Америка, с които не е разговарял през годините си.
След съобщението Арнфийлд каза, че не е чувал повече от Белия дом или CMS за това какво да очаква напред. Всичко това със сигурност ще го накара да проучи възможностите си за план Medicare дори по-внимателно от обикновено, след като отвореното записване започне по-късно 2020 г.
Дори и с тази нова политика за по-евтин инсулин, той остава загрижен за въпросите без отговор: Как ще бъдат засегнати премиите? И дали хората, които не са от Medicare, ще видят по-високи цени на инсулина като резултат?
„Разбира се, това за мен се равнява на спестявания, но е специфично за част Г ... има много хора, които не са на 65, но са в отчаяно положение“, каза той. „Притеснявам се за всички, включително за сина ми, който е тип 1 в колежа.Какво за тях? Не можем да го изпуснем от поглед. "
Въздействие на пазара
Тези, които са на първа линия, продавайки застрахователни планове на Medicare на бенефициенти, казват, че новото ограничение за доплащане от 35 долара ще помогне, дори и с ограниченията си.
Здравният план на SCAN с нестопанска цел, който се фокусира върху възрастните хора и е един от най-големите планове за Medicare Advantage в страната, казва, че този нов модел е важна стъпка в правилната посока за по-ниски цени на лекарствата с рецепта и изчерпателни разходи за тези на 65 и повече години. Близо 10 процента от членовете на организацията имат диабет и приемат инсулин, според главния аптечен директор на SCAN Шарън Джавар. Тъй като CMS очертава повече подробности за подобрените планове, SCAN планира съответно да ги пусне на пазара и да сподели подробности за тези, които биха могли да се заинтересуват.
В националния специален мениджър на аптеки (PBM) AscellaHealth - който предлага търговски услуги, услуги Medicare и Medicaid - президентът и изпълнителен директор Деа Белази казва, че това ще осигури ценен нов избор за някои хора, за да спестят пари.
„Съществува потенциал този допълнителен разход за плановете да се отрази в по-високи премии, но поради естеството на ползата първоначалните премии за тези планове за 2021 г. вероятно ще бъдат конкурентни на пазара“, каза Белази. „Потенциалът се крие в подобреното управление на диабета и подобрената достъпност и достъп до инсулин, за да се намалят общите разходи за здравеопазването на бенефициента и следващите премии.“
Странична драма и критика
Това съобщение за новини не убягна и от критиките, предвид времето, в което живеем.
Като начало някои смятат това за политическа маневра от президента Тръмп, целяща да привлече гласа на възрастните пред предстоящите президентски избори през 2020 г.
И тогава има дезинформация, разпространена от Тръмп с неговия странен коментар: „Не използвам инсулин. Трябва ли да бъда? А? Никога не съм мислил за това. " Няма доказателства, че е докоснат от диабет или че някога ще трябва да обмисли приема на инсулин, който може да бъде смъртоносен за тези, които не се нуждаят от него.
По принцип той омаловажи значението на това животоподдържащо лекарство, правейки го да звучи като поредния избор на начин на живот за здравите мислещи, като избор да вземе витамин. Това потенциално добавя към стигмата и объркването, които съществуват по отношение на диабета по целия свят.
Тези страни са жалко, защото на базово ниво това е крайъгълен камък за хората с диабет: Тази промяна в политиката на Medicare относно ценообразуването на инсулин е огромна стъпка в правилната посока.
