Не би трябвало да е изненадващо в този момент да чуем за расови различия и неравенства в здравната система на Америка. Грижата за диабета не е изключение.
Изследванията отдавна показват доказателства за расови и етнически различия в грижите за диабета, а нова книга дори проследява как предразсъдъците исторически са водили изследователи и клиницисти към засилване на стереотипите.
Цветните хора в общността на диабета със сигурност не се нуждаят от фокуса на Месеца на черната история, за да им разкажат реалността на това, което винаги са преживявали.
Но сега група клиники в цялата страна, водени от базираната в Бостън организация с нестопанска цел T1D, изследва как се проявяват тези неравенства и предприема реални стъпки за промяна.
Тяхната работа се подхранва до голяма степен от случващото се сега с пандемията, причиняваща преход към голяма зависимост от телездравето.
Първо по рода си изследване
T1D Exchange публикува първо по рода си проучване на 7 януари 2021 година.
Изследването е проведено на 52 обекта в САЩ, които са част от клиничната мрежа на T1D Exchange, като се разглежда дали испанците и чернокожите американци с диабет тип 1 (T1D), които са положителни за COVID-19, имат по-високи нива на диабетна кетоацидоза (DKA ) в сравнение с неиспански пациенти с бял цвят. Резултатите показаха ясни доказателства за расови различия.
„Това проучване е първото систематично изследване на расово-етническите различия за хора с инфекции с T1D и COVID-19, използвайки разнообразна кохорта, с равно представителство както на чернокожите, така и на испаноморските групи. Нашите открития показват, че чернокожите пациенти с COVID-19 и T1D имат допълнителен риск от DKA извън риска, който вече е предоставен от дългогодишен диабет или от статут на малцинство “, заявиха авторите.
Изследването обхваща 180 пациенти с T1D между април и август 2020 г., а резултатите показват, че черноамериканските пациенти с T1D са 4 пъти по-склонни от белите пациенти да получат DKA и тежък COVID-19, след коригиране на здравноосигурителния статус и други фактори. За испаноморските пациенти с T1D този риск е бил два пъти по-висок от този, наблюдаван при бели пациенти.
„Нашите констатации за обезпокоителни и значителни неравенства изискват спешни и целенасочени интервенции“, заяви водещият автор на изследването д-р Осаги Ебекозиен, който служи като вицепрезидент за подобряване на качеството и здравето на населението в борсата T1D.
„Неотложният преход към дистанционно управление на диабета по време на пандемията на COVID-19 може да изостри дългосрочните неравенства, тъй като някои уязвими пациенти може да нямат достъп до технологични устройства, необходими за ефективно дистанционно управление“, каза той.
Ebekozien и други многобройни участващи изследователи посочват, че тези въпроси надхвърлят и надхвърлят COVID-19.
„Не е изненадващо, че тези различия и неравенства съществуват и че те са толкова вкоренени в нашата здравна система и обществото“, каза Ебекозиен. „Това, което може да се окаже изненадващо за някои хора, е големината и дълбочината на неравенствата, за да се види колко шокиращо различни могат да бъдат тези резултати. Огромна част от нашето общество е изоставена и много от нас не искат да виждат това. Трябва да се справим с тези неравенства, които съществуват. "
Справяне с различията в диабета
T1D Exchange разглежда практическите начини тези пропуски могат да бъдат намалени извън болничните и здравните заведения.
Ebekozien каза, че освен разширяването на достъпа до непрекъснат мониторинг на глюкозата (CGM) в маргинализираните общности (за да могат те да получат по-добра представа за това какво работи или не при управлението на диабета), се открояват няколко основни идеи.
Обучение за пристрастия за здравни специалисти
Едно от тях е да започнете да изисквате имплицитно пристрастно обучение за здравни специалисти (HCP). Това стана обсъждана тема през 2020 г. и няколко щати (Кънектикът и Мичиган, например) се насочиха към прилагането на този тип обучение за държавни работници и здравни работници - особено тези в болниците, където пациентите с COVID-19 показват, че отразяват неблагоприятни ефекти от пристрастия.
„Трябва да приемем, че това е счупена, неравна система с различни резултати и преживявания, всичко това поради расата или етническата принадлежност на пациента“, каза Ебекозиен. „Не мисля, че доставчиците влизат в стая, мислейки, че ще се отнасят с някого по различен начин, но толкова много от това е вкоренено и се случва по редица причини.“
Основна препоръка е, че клиницистите трябва да изследват данните на собствената си практика, за да преценят как взаимодействат с пациентите, като предписват лекарства и препоръчват устройства: Получават ли белите пациенти редовно повече от цветните пациенти?
„Дори да гледат на себе си като на справедливи, цифрите и тенденциите в данните за рецепта може да показват нещо различно и това може да бъде шок“, каза Ебекозиен. „Трябва да се отдалечим от емоциите, породени от тази тема, да разгледаме цифрите и резултатите - точно както всяко изследване.“
Проследяване на качеството в клиниките за диабет
От известно време насам експертите се съгласиха, че трябва да се разработи сътрудничество за подобряване на клиниките, практикуващи грижи за диабет, за да им помогнат да разпознаят по-добре несъзнаваното пристрастие на място и да обслужват по-ефективно своите пациенти.
За да отговори на тази нужда, още през 2016 г. T1D Exchange създаде своя T1D Exchange Quality Improvement Collaborative (QIC). В момента тя включва около три дузини ендокринолози в 25 клиники в САЩ. Те работят по мащабиране, за да разширят въздействието отвъд само 45 000 инвалиди, включени в момента чрез участващите клиники.
QIC се фокусира върху две неща: учебни конференции, които преподават на професионалистите най-добри клинични практики за намаляване на неравенствата в начина, по който се отнасят към пациентите, и сравнителен анализ на данните, за да помогне на клиниките-членки да разберат къде се намират и да поставят цели за подобрение.
За да се даде възможност за този бенчмаркинг, клиниките-членки споделят данни от клинични изпитвания на защитен сървър с включени пощенски кодове, резултати, данни за раса и етническа принадлежност. Те представят свои собствени данни въз основа на популацията от пациенти и след това QIC колективно анализира тези данни, за да идентифицира пропуските в институциите. След това те споделят тази обратна връзка с групата, за да могат да работят с треньори и експерти от T1D Exchange за подобряване на предоставянето на грижи.
„Правим много практическа работа, за да помогнем на лекарите да имат насоки откъде да започнат по тези въпроси“, каза Ебекозиен.
„Опитваме това в някои центрове за различни инициативи и перспективи, като използване на помпа и достъп до CGM. Ние сме много умишлени по отношение на пропуските в неравенството. "
Вече помага, каза Ебекозиен.
Например, проучване, публикувано през юни 2020 г., показва, че пет участващи QIC клиники са установили цикли за тестване и разширяване на употребата на инсулинова помпа при пациенти от всички среди на възраст от 12 до 26 години. Три от петимата са забелязали значително подобрение, вариращо от 6 до 17% и огромно 10% подобрение в клиниките на QIC в рамките на 20 месеца в подобряването на употребата на инсулинова помпа. Това включваше и по-разнообразно и приобщаващо технологично възприемане.
Десет стъпки към подобрение
В допълнение, T1D Exchange оглавява 10-стъпкова рамка за клиники за справяне с расовото неравенство. Стъпките са както следва:
- Прегледайте базовите данни за програмата / проекта за съществуващи различия. Това е стъпката за сравнителен анализ.
- Изградете справедлив екип по проекта, включващ пациенти с преживян опит. Вместо проучвания или фокус групи, те предлагат лица / семейства, които са непропорционално засегнати, да бъдат включени като активни членове в екипите за QI.
- Разработване на цели, фокусирани върху справедливостта. Например да се увеличи делът на пациентите, използващи CGM, с 20 процента и да се намалят разликите между пациентите от публичното и частното осигуряване с 30 процента за 6 месеца.
- Идентифицирайте несправедливи процеси / пътища. Те насърчават клиниките да създадат визуална карта или диаграма, за да изобразят как пациентите се придвижват през лечение в техните центрове. Това „може да покаже как може да има несправедливи пътища в системата“, отбелязват те.
- Определете как социално-икономическите фактори допринасят за текущия резултат. Клиниките трябва да работят за идентифициране на често срещани фактори в пет категории: хора, процес, място, продукт и политики.
- Мозъчна буря възможни подобрения. Това може да включва неща като препроектиране на съществуващия работен процес, пилотиране на образователни класове по CGM и използване на инструмент за оценка на бариерите на CGM за идентифициране и справяне с бариерите пред осиновяването.
- Използвайте матрицата за вземане на решения с капитал като критерий, за да дадете приоритет на идеите за подобрение. Те са създали матрица, която сравнява компромисите по отношение на разходите, времето и ресурсите, а също така посочва „въздействието върху собствения капитал“ като един от критериите.
- Тествайте по една малка промяна наведнъж. Всяка малка промяна трябва да се измерва за въздействие.
- Измерете и сравнете резултатите с прогнози, за да идентифицирате несправедливи практики или последици. След всеки тест за промяна екипът трябва да преглежда резултатите дали (и защо) техните прогнози са били правилни или неточни и дали е имало непредвидени резултати.
- Празнувайте малки победи и повторете процеса. „Правенето на фундаментални и справедливи промени отнема време. Тази рамка, насочена към премахване на неравенствата, особено тези, които са засилени от пандемията COVID-19, е итеративна и продължаваща. Не всеки тест за промяна ще повлияе на резултата или ще намали неравенството, но с течение на времето всяка промяна ще повлияе на следващата, генерирайки устойчиви ефекти “, пишат авторите.
Как можем да достигнем до хората с увреждания в нужда?
Лекарите и клиниките са само една част от пъзела. Освен това се свежда до достигане до хората с увреждания, които в момента не получават необходимите грижи за диабета, особено тези в по-ниските доходи или селските общности, които може да се борят със здравна грамотност или социално-икономически предизвикателства.
Тези хора трябва да чуят за канали, за да получат помощ. Това е мястото, където целенасочените информираност и образователни инициативи могат да помогнат, каза Ебекозиен.
Вече има множество широки инициативи, фокусирани върху информираността за DKA, водени от големи организации като JDRF и отвъд тип 1. Но данните за проследяване показват, че тези основни усилия не достигат до хората, които имат най-голяма нужда от тази информация.
T1D Exchange предполага, че новите целеви усилия могат да включват:
- да накарате медицинските специалисти да разработят брошури, които да раздават в читалища, църкви и хранителни магазини, подчертавайки опасностите от високите кръвни захари
- предоставяне на информация за достъпността на кетонните ленти (за откриване на DKA) в местните общности
- предоставяне на насоки за това какво се случва, ако някой пропусне доза инсулин, която се предлага за новодиагностицирани инвалиди, както и за тези, които имат проблеми с осигуряването на инсулин или други лекарства за диабет и трябва да дават дажба
- разширяване на местния достъп до здравеопазване, като начини за планиране на срещи извън нормалното работно време, в случай че някой не може да напусне работа през деня
- създаване и споделяне на ясна информация за новите технологични инструменти за диабет, включително кой може да си позволи и използва определени устройства, подробности за застрахователното покритие и какви възможности съществуват за тези, които не са застраховани
„Мисля, че образователният компонент е ключов“, каза Ебекозиен. „Необходимо е и трябва да продължим да говорим за практически решения за преместване на иглата при справяне с тези различия.“
.jpg)
.jpg)
