Вашето ръководство за здравно осигуряване на Diabetes Insider

Справянето със застрахователното покритие е едно от най-големите главоболия при живот с хронично заболяване като диабет.

В наши дни това е още по-нервно с всички политически връщания по отношение на политиката в областта на здравеопазването, оставяйки хората с „предшестващи условия“ несигурни как ще бъде засегнато нашето покритие.

С отворения период за записване в страната от октомври до декември за Medicare и много застрахователни полици, базирани на работодатели, това е ключов момент за много от нас да вземат решения за застраховка. И това не е пикник, който се опитва да прегледа възможностите ... знаем.

За да предложим някаква помощ, ние съставихме следния списък със съвети как да получите удовлетворение от вашата застрахователна компания - неща, които те често не ви казват, но е важно да знаете, когато работите с тях. Включихме мъдрост от някои ключови защитници на диабета.

Не забравяйте, че има стотици различни комбинации от планове, така че правилото „Вашата застраховка може да варира“ винаги се прилага, когато става въпрос за спецификата на покритието.

Навигиране в лабиринта Medicare

Нека започнем с Medicare, който е най-често срещаният план за хора на възраст над 65 години, както и за тези с определени здравословни състояния.

Medicare може да бъде доста сложен. По същество това е набор от държавни програми за възрастни на 65 и повече години. Дори ако все още не сте на възраст Medicare, критично важно е хората с хронични здравословни състояния да вземат под внимание това, което се покрива от Medicare и Medicaid (управлявано от Центровете за услуги Medicare & Medicaid или CMS).

Тези политики определят еталона за това какво ще правят частните платци в бъдеще. Поговорката е: „Както Medicare върви, така и частните платци.“

Също така е важно да се обърне внимание на Medicare, защото всички ние днес живеем в нашите златни години и в крайна сметка ще бъдем в тяхната юрисдикция.

Сложната система за покритие на Medicare може да бъде доста объркваща за непосветените. Всичко е под шапката на CMS и има множество части със съответни букви:

• Част А е за болнични и свързани с тях услуги, като сестрински или хоспис грижи.
• Част Б е за медицински необходими и превантивни услуги и здравно покритие, като лабораторни тестове за диагностика или лечение. Това е и разделът, в който е обхванат малко инсулин, ако бенефициентът използва инсулинова помпа за доставка.
• Част D е за лекарствено покритие с рецепта.

Това са трите основни части на Medicare, но има и част C или Medicare Advantage, която се предоставя от частен застрахователен превозвач. Част В обхваща всички същите услуги като оригиналното покритие на Medicare (части А и Б), както и някои допълнителни предимства.

Не всеки има план Advantage и както всичко в застрахователната земя, данните за покритието на вашия план Medicare могат да варират.

Съвети, които трябва да знаете за Medicare с диабет

„Ако мога да говоря с всеки човек с Medicare, който живее с диабет, силно препоръчвам да проверяват разходите си за лекарства ежегодно“, казва Грета Паркър, застрахователен брокер в Калифорния, която има малка дъщеря с диабет тип 1.

„План, който може да е страхотен през 2020 г., може да е точно обратното за 2021 г. Това важи за хората, които имат всякакви различни планове за покритие на Medicare“, казва тя.

Паркър има няколко ключови съвета за тези, които разследват покритието на Medicare:

Разходи за лекарства. Попитайте за пълната цена на дадено лекарство. Доставчиците на Medicare често цитират само частично приспадащи се разходи или доплащане, а не пълните разходи за годината и останалите лекарства, които може да приемат.

Предпочитани аптеки. Medicare Advantage или самостоятелни планове от Част D предпочитат аптеките, но повечето хора с диабет (PWD) не обръщат внимание на това. Те се придържат към собствените си аптеки.

Те не осъзнават, че предпочитаните аптеки обикновено им предлагат по-евтини доплащания / съзастраховане и по-ниски разходи на дребно и за лекарства без рецепта.

„Най-добре е да не се привързвате твърде много към аптеката си“, казва Паркър.

Уреди за диабет. Покритието за инсулинови помпи и непрекъснати глюкозни монитори (CGM) може да бъде сложно да се получи за бенефициерите на Medicare, тъй като понякога зависи от това дали лицето живее с диабет тип 1 или тип 2 и дали се използва инсулин.

Когато инсулинът се използва в дадено устройство, той е обхванат от Medicare Част Б под категорията трайно медицинско оборудване (DME), което улеснява получаването на покритие за устройствата.

Medicare $ 35 инсулин copay капачка

Какво плащат пациентите за инсулин по Medicare част Г варира в зависимост от техния конкретен план. Освен това много хора имат допълнителни, вторични застрахователни планове, които оказват влияние върху общите разходи, за които са отговорни.

Но е важно да се знае за новия модел за старши спестявания, обявен през март 2020 г., който ще влезе в сила за плановете за 2021 г.

Това ново покритие за инсулиново доплащане на Medicare от $ 35 въздейства върху всички етапи на покритие по част D, което означава, че от пациентите няма да се изисква първо да плащат голяма франшиза или често по-високите разходи, традиционно налагани на различни етапи през годината.

Имайте предвид, че получаването на тези спестявания не е автоматично, а по избор. Така че инвалидите трябва да обърнат внимание и да се включат активно.

Когато се регистрират за покритие, членовете на Medicare ще трябва да изберат един от новите „подобрени“ планове, за да получат спестявания, независимо дали става въпрос за самостоятелен план за лекарства с рецепта или план за Medicare Advantage с незадължително покритие за лекарства, отпускани с рецепта.

Имайте предвид също, че спестяванията от разходи за инсулин не са включени в „основните“ планове на Medicare, които обикновено не включват най-доброто покритие или предложения за спестявания за рецепти, но имат по-ниска премия.

Към днешна дата повече от 80 застрахователи са се съгласили да участват с общо 1750 различни възможности за покритие на наркотици. За да видите кои планове са на борда и кои инсулини са налични, вижте тази електронна таблица на участващите планове, съставена от Центъра за иновации на CMS.

Американската диабетна асоциация (ADA) похвали тази мярка за инсулиново доплащане на Medicare от $ 35 като полезна стъпка напред, която би могла да постави началото на по-широка, широкообхватна промяна на политиката на федерално ниво.

„Въпреки че има 13 държави, които са въвели законодателство за ограничаване на доплащането в цялата страна, това е най-изявената демонстрация, създадена по темата на федерално ниво“, каза вицепрезидентът на ADA за федералната политика по плащанията Лора Фридман.

„Ако CMS може да покаже значителни нива на участие сред плановете година след година и допълнителни икономии на разходи за бенефициерите на Medicare, които приемат инсулин, наред с други неща, тогава CMS може да предложи да ограничи цената на инсулина на $ 35 на месец при вземането на правила.“

Повече помощ за разбирането на неща от Medicare

Всичко това може да бъде много, за да се вземе, и това е сложни неща.

Можете да прочетете всички подробности за инсулиновата капачка на Medicare $ 35 за инсулин в нашето ръководство DiabetesMine.

Радваме се също така, че се появяват редица ресурси на общността, за да помогнат на хората с увреждания да разберат избора си на Medicare, включително това ръководство стъпка по стъпка за онези, които превключват към Medicare от нашите приятели в diaTribe.

За хора, които се интересуват от опциите за план в техния щат, посетете инструмента за търсене на план на Medicare.gov, за да потърсите опции за план. Инструментът за намиране на план включва филтър за „спестяване на инсулин“, за да помогне на бенефициентите да идентифицират планове, които предлагат ограничени разходи за инсулин.

Съвети за работа с частни здравни застрахователи

Приблизително половината от работната сила в Америка има здравно осигуряване от големите частни застрахователи. Всъщност над 50 процента от осигурените в Съединените щати имат покритие чрез планове, предложени от работодателя, и подробностите по тях се различават значително.

По време на отворено записване - или по всяко време наистина - може да бъде доста скучна работа да се опитате да сортирате как работи вашето покритие по отношение на франшизи, доплащания, обезщетения за наркотици и др.

Ето някои неща, които можете да направите като инвалид, за да сте сигурни, че получавате това, от което се нуждаете за вашата диабетна помощ:

Търсете онлайн. Това звучи като безпроблемно, но често можете да намерите медицински полици на застрахователните компании онлайн за конкретно лекарство, устройство или терапия само като го потърсите в Google. Потърсете език, описващ критериите, които те използват, за да определите дали отговаряте на условията и не.

Като нелекар, разбира се, няма да имате достъп до портала „Единственият лекар“ на уебсайта на платеца.

Когато използвате Google, просто въведете името на платеца (Aetna, BCBS Virginia и др.), Името на категорията на лечение (подкожна инфузионна инфузия, инсулинова помпа, непрекъснат глюкозен монитор, SGLT-2 и др.) И думите „ медицинска политика. "

Вижте какво изскача. Установихме, че през 2020 г. обикновено ще постигнете конкретните правила на първата страница с резултати.

Попитайте три пъти, след което поискайте ръководител. Когато имате важен въпрос, най-вероятно ще се обадите на застрахователната компания поне три пъти и ще получите три различни отговора - понякога дори от един и същи човек.

Често платците имат различни нива на достъп до записи за различни хора в тяхното обслужване на клиенти и други отдели. Така че представителят, с когото разговаряте, може да не е просто неинформиран или неуловим, той или тя може да не успее да види всички бележки и различни екрани във вашия файл.

Бъдете напористи и настоявайте да се изкачите по веригата на властта, за да говорите с някой, който има достъп до цялата необходима информация и правомощия за вземане на решения, от които се нуждаете.

Публикувайте го. Не получавате отговорите или услугата, която смятате, че трябва? Използвайте социалните медии, за да озвучите мнението си. Повечето застрахователи и дистрибутори имат акаунти в Twitter (например @BlueShieldCA), така че Google ги обработва в Twitter и след това публикува някои бележки за вашия опит.

Може да се изненадате колко бързо това привлича вниманието, като понякога прокарвате случая си от отдела за обслужване на клиенти на платеца до техните маркетингови и дори изпълнителни нива.

Не се страхувайте да пишете директно на главните хончо, включително на ООП или главен изпълнителен директор. Това също може да привлече бързо внимание.

Докажи го. Знайте, че ще влезете, че ще трябва да покажете доказателства за всичко. Ако тествате кръвната си захар шест пъти на ден и се нуждаете от адекватни тест ленти на месец, по-добре разполагайте с дневници за тестване на глюкоза или изтеглени данни, показващи, че наистина тествате толкова често.

Опитвате се да получите покритие за CGM? По-добре бъдете сигурни, че имате история на вашите върхове и минимуми, за да демонстрирате необходимостта от това скъпо устройство. Уверете се, че работите с Вашия лекар, така че всички документи да са на място преди вашето искане. Това също помага при обжалване, когато се опитвате да отмените решение въз основа на собствените критерии на платеца.

Да, имате диабет. Вярвате или не, може дори да се наложи да предоставите доказателства за това основно понятие, което можете да направите само като следите посещенията на лекар, дневниците с данни за диабета, а в случай на диабет тип 1, C-пептиден тест, показващ, че вашият тялото не произвежда инсулин.

Проследявайте бележките на Вашия лекар. Важно е да получите достъп до бележките на Вашия лекар като част от Вашия арсенал за доказване, тъй като в наши дни застрахователите често искат от пациентите да предоставят документация, показваща, че всъщност ходят редовно при своя лекар.

Манталитетът е: „Защо трябва да ви даваме скъпо устройство, ако дори не посещавате редовно Вашия лекар?“ Не забравяйте да накарате Вашия лекар да прави обилни бележки за всички епизоди с ниска кръвна захар, които преживявате, защото това също може да помогне за показване на бъдеща нужда от получаване или поддържане на D-устройството, което искате.

Намерете здравен адвокат. Застрахователните компании често наемат свои специализирани „здравни адвокати“, чиято работа е да разгледат досието ви и да се застъпват за вас (например Синия кръст на Мичиган).

Никога не пречи да имате повече хора, които да ви подкрепят, особено някой, който работи във вътрешността на компанията, която лобирате. Затова не забравяйте да попитате за услугите на здравния адвокат на вашия платец.

Как да обжалвам отказ за застраховка

Застрахователните компании обичат да отказват искове, защото знаят, че това е огромно възпиращо средство. Те очакват, че повечето хора просто ще приемат отказа и или ще пропуснат лечението, или ще платят от джоба си.

Но правителствената служба за отчетност (GAO) през 2011 г. изчисли, че „39 до 59 процента от обжалванията са довели до отмяна на първоначалния отказ на застрахователя за застрахователя“.

Ако решите да обжалвате, уверете се, че вашите лекари са ангажирани с вас, тъй като застрахователните компании очакват да работят най-вече с нашите лекари по време на апелативния процес, а не директно с пациентите.

Ето някои важни неща, които трябва да знаете за процеса на обжалване:

• Преглед „Peer to peer“. В рамките на определен период от време по време на процеса на обжалване вашият лекар може да поиска партньорска проверка, което означава, че може да се обади и да говори с колега лекар
  в застрахователната компания за обсъждане на медицинска необходимост.

• Изключения от лечението. Ако проблемът, с който се сблъсквате, е, че лечението ви вече не е в списъка с формуляри (обхванати елементи) за вашата аптека, работодател или застрахователен план, вие имате подобно обжалване. Вашият лекар може да обжалва изключение за „непрекъснатост на терапията“, което може да се отнася и за лекар извън мрежата, който може да искате да посетите. Ако все пак опитате покритата алтернатива (като генерично лекарство) и имате отрицателна реакция, може да имате по-силен аргумент за непрекъснатост на терапията.

• Разкажете историята си. Личните акаунти имат значение, особено ако са предоставени от Вашия лекар. Напишете писмо, в което обяснявате защо е толкова важно за вас да изследвате глюкозата си много повече пъти на ден, отколкото типичните 3 ленти на ден, които искат да покрият. Или обяснете от гледна точка на качеството на живот, защо застрахователят трябва да плаща за марково лекарство, вместо за генерично или друго лекарство. В идеалния случай това би било съгласието на Вашия лекар, че алтернативата не е „медицински еквивалентна“, тъй като застрахователната компания може да настоява. Ако проблемът е CGM, опишете как минимумите на глюкозата и / или неинформираността за хипогликемия влияят на вашето здраве и благосъстояние.

Някои здравни специалисти също са публикували предложения за изпробване на „медицинския хак“ да се обадите на вашата застрахователна компания и да поискате информация относно техните политики за поверителност на HIPAA (Закон за преносимост и отчетност на здравното осигуряване).

Идеята е, че повечето застрахователни компании ще изберат просто да покрият разходите по отказаното искане, вместо да се налага да ровят и да предоставят сложни документи, за да се предпазят от евентуални правни действия.

Можете да намерите друга полезна информация за навигацията в процеса на здравно осигуряване, когато имате диабет в онлайн ръководства от JDRF и ADA.

Немедицинско превключване

Ако страдате от диабет, със сигурност сте чували за огромния проблем с „немедицинското превключване“, когато застрахователна компания превключва покритата марка лекарства или лечение без съгласие от вас или вашия лекар поради собствени финансови причини.

Това може да означава, че членовете на здравния им план са принудени да плащат по-висока сума на доплащане или дори пълните разходи за джобни продукти за сега „не предпочитаната“ марка лекарства.

Това се случва все по-често по отношение на лекарствата за диабет и устройството, нещо, което много от нас са издържали през годините с покритие на глюкозна лента.

За щастие има все по-големи ресурси, които да помогнат на хората с увреждания да се стремят към фокус „Преобладаващи предписващи”, което означава, че вземането на решения остава между лекари и пациенти, а не застрахователи или трети страни, фокусирани върху разходите.

Инициатива, ръководена от неправителствената организация, спонсорирана от индустрията, Сътрудничество на политиките за диабет, подкрепена от многобройни диабетни организации и представители на индустрията, работи за справяне с този проблем както на държавно, така и на национално ниво.

Вижте това онлайн видео и ресурс, за да научите повече.

Долен ред

Навигацията в здравното осигуряване е огромна работа, която понякога може да се почувства като половин успех от живота с диабет.

За да сте информирани като инвалиди, е важно да наблюдавате Medicare, който е водещ в процеса на вземане на решения и неизбежно ще стане ваш застраховател един ден с напредването на възрастта.

Ако сте частно застраховани, бъдете готови да воювате за това, от което се нуждаете.

Бъди сигурен за:

• партнирайте си тясно с Вашия лекар,
• поддържат подробни записи и
• не отстъпвайте лесно, ако ви откажат това, от което се нуждаете.