- Самостоятелно прилаганите лекарства са лекарства по лекарско предписание или биологични препарати, които приемате сами, обикновено у дома.
- Може да се наложи самостоятелно прилагане на лекарства за болнично амбулаторно лечение (хирургични центрове, спешна помощ, амбулаторно наблюдение).
- Повечето амбулаторни лекарства за самоприлагане не са обхванати от Medicare част Б.
- Medicare Част D може да обхваща самостоятелно прилагани лекарства, но може да се наложи да платите предварително, след което да подадете иск за възстановяване.
Самостоятелно прилаганите лекарства са специална категория в обхвата на Medicare. Тези лекарства, които обикновено приемате сами вкъщи, са обхванати от вашия план D (лекарство с рецепта).
Въпреки това се прилагат специфични правила за покритие, когато тези лекарства се предоставят от болница за амбулаторни услуги. Medicare част Б обхваща амбулаторни престои в болници, но самоприлаганите лекарства имат много ограничен обхват.
Може да се наложи да платите от джоба си за самостоятелно прилагани лекарства, след което да подадете иск за възстановяване на разходите от Medicare. Това може да е скъпо, така че е важно да разберете правилата за покритие преди вашето посещение в амбулаторната болница, за да избегнете изненадващи сметки.
Нека да прегледаме какво представляват самостоятелно прилаганите лекарства и как те са обхванати от Medicare.
Как Medicare обхваща самостоятелно прилагани лекарства?
Когато получавате амбулаторни болнични услуги по време на посещение в спешното отделение, престой за наблюдение или център за извънболнична хирургия, може да ви бъдат дадени лекарства, които да приемате по време на престоя си.
Може да бъдете таксувани за тези лекарства, преди да напуснете амбулаторния център. След това ще трябва да се обърнете към Medicare за възстановяване на сумата.
Анализ от 2018 г. на претенции по част Б от Medicare и данни от Бюрото за преброяване на населението на САЩ показа, че бенефициентите на Medicare с ниски доходи са особено уязвими към високите разходи за джобни наблюдения.
Болниците могат да се откажат от такси или да отстъпят разходите за непокрити самоприлагащи се лекарства, дадени по време на покрит амбулаторен престой. Това обаче зависи от политиките на всяко съоръжение, тъй като съоръжението не може да таксува Medicare за отказани или намалени такси.
Важно е да задавате въпроси и да сте подготвени преди вашата амбулаторна процедура или престой, когато е възможно. Можете да говорите с Вашия лекар и болницата за такси за самостоятелно прилагани лекарства преди време.
Medicare част А
Medicare част А (болнично покритие) обхваща лекарства, които получавате, докато сте в болницата, квалифицирано сестринско заведение или друга болнична помощ.
Престоите в амбулаторни болници не са включени в обезщетенията за част А.
Medicare част Б
Medicare част Б е медицинска застраховка за амбулаторни услуги като:
- посещения на лекар
- прожекции
- диагностични тестове
- посещения в амбулаторни болници
- някои лекарства
Част Б плаща 80 процента от одобрените от Medicare разходи за покрити услуги, но има изключения от това покритие.
Например, част Б не обхваща по-голямата част от лекарствата, отпускани по лекарско предписание, включително самостоятелно прилагани лекарства или биологични препарати.
Ето няколко точки, които трябва да имате предвид по отношение на покритието на амбулаторни лекарства:
- Част Б обхваща само няколко лекарства - обикновено тези, дадени от медицинска сестра или лекар, като инжекции или интравенозни лекарства.
- Обикновено болничните аптеки не са част от мрежите за предпочитани доставчици на Medicare и не таксуват Medicare. Това може да увеличи разходите за самостоятелно прилагани амбулаторни лекарства в сравнение с това, което бихте платили за същите лекарства с вашия план от Част D.
- Разходите и сумата за възстановяване на разходите ви могат да бъдат засегнати, ако получавате лекарствата извън мрежата (вашият план ще вземе решение за покритието, след като подадете иск).
Medicare част В
Плановете Medicare Advantage (Част C) обхващат същите услуги като оригиналните Medicare (части A и B). Плюс това, те предлагат лекарствено покритие с рецепта и други екстри като зрение, стоматологични и уелнес програми.
Тези планове се предлагат от частни застрахователни планове, одобрени от Medicare. Има много от които да избирате във всяка държава.
Вашият план Medicare Advantage може да обхваща самостоятелно прилагани лекарства, но може да се наложи да подадете иск за възстановяване на сумата. Разходите могат да варират в зависимост от покритието на всеки план.
Ако имате план Medicare Advantage, консултирайте се с вашия доставчик на план за разходите предварително, когато е възможно.
Medicare част D
Планове Medicare част D се предлагат и чрез частни застрахователни компании, одобрени от Medicare. Тези планове обхващат вашите лекарства, отпускани по лекарско предписание, включително лекарства за самоприлагане, които приемате у дома.
Имайте предвид, че лекарствата, предоставяни като част от амбулаторния престой, не се покриват автоматично. Трябва да подадете иск за възстановяване.
Също така, ако лекарствата, предоставени от амбулаторното заведение, не са включени във формуляра на плана ви по част D (списък на обхванатите лекарства), може да се наложи да подадете заявление за изключение или да се обърнете към Medicare за възстановяване на разходите.
Част D обхваща следните категории лекарства:
- антиконвулсивни лекарства за припадъци
- ХИВ лекарства
- лекарства за химиотерапия
- антидепресанти лекарства
- интравенозен имуноглобулин
- имуносупресори
- антипсихотични лекарства
Имайте предвид, че това не е изчерпателен списък на лекарствата, обхванати от Част D.
Плановете от част Г не обхващат:
- лекарства без рецепта (като за кашлица, алергии и др.)
- витамини или добавки
- козметични лекарства, като например за косопад
- лекарства за отслабване или наддаване на тегло
- лекарства за лечение на еректилна дисфункция
Можете да се обадите и да се консултирате с болницата и плана ви по част D преди всяка планирана амбулаторна операция, за да разберете за политиките за покритие и разходите за самостоятелно прилагани лекарства.
Medigap
Плановете за добавки Medigap могат да помогнат за плащането на някои разходи извън джоба, като доплащане и самоучастие.
Ако сте нов в Medicare през 2020 г., нямате право да купувате планове, които предлагат покритие за приспадането на част Б (Medigap Plans C и Plan F).
Плановете на Medigap също не плащат разходи за лекарства, отпускани с рецепта.
Какви конкретни лекарства и лечения са обхванати?
Част Б обхваща някои лекарства по време на амбулаторни престои в болница, но те не се считат за „самостоятелно прилагани“. Те включват:
- Инжекционни: интрамускулни, интравенозни лекарства, дадени от здравен специалист като биологични препарати, интерферон, антиревматични лекарства, модифициращи биологични заболявания (DMARDs), антибиотици и др.
- Някои лекарства за рак: орална и инфузионна химиотерапия и лекарства против гадене
- Еритропоетин-стимулиращи лекарства: като епоетин алфа за анемия
- Имуносупресори: като циклоспорин за използване при трансплантация на органи
Част Б може да обхваща някои амбулаторни болнични лекарства, дадени като част от пълната ви процедура, ако са част от „пакетно плащане“ или съществена част от услугите.
Например някои лекарства могат да бъдат покрити, ако са част от амбулаторната процедура, но това често зависи от болницата и зависи от индивидуалните ситуации.
Примерите за лекарства, считани за част от пълните услуги, включват:
- антибиотични мехлеми за рани или хирургични грижи
- разширяващи зеницата, противовъзпалителни, антибиотични или други капки за очи, предоставени преди, по време или след операция на очите
- успокоителни за употреба по време на процедура
- барий или контрастно багрило за образна диагностика
Други лекарства, които получавате за амбулаторния си престой, могат да бъдат обхванати от плана ви по част D. Все още трябва да платите съвместни плащания или съзастраховане, а разходите може да са по-високи от обичайните ви тарифи по план D.
Какви самостоятелно прилагани лекарства не са обхванати от Medicare?
Лекарствата, които обикновено не се покриват по време на амбулаторни услуги, включват:
- лекарства, предоставени от болнична аптека, които да продължат у дома след амбулаторно лечение, като антибиотици или лекарства за болка
- дневен инсулин
- слабително или свещичка при запек
- капки за очи или мехлеми, използвани ежедневно
- перорални лекарства за хронични състояния, като диабет, високо кръвно налягане или висок холестерол
Съвети за безопасно приложение на лекарства у дома
Ето няколко съвета за безопасност при приемането на следните лекарства у дома:
- инжекционни (интрамускулни, подкожни - за алергии, инсулин и др.)
- орално (таблетки, капсули, течност)
- назален спрей, инхалатор
- локално (кремове, мехлеми, капки за очи, капки за уши)
- Измийте ръцете си, преди да боравите с каквито и да било лекарства.
- Използвайте приложение за напомняне за лекарства или друг инструмент, за да следите вашите лекарства.
- Вземете лекарствата си по едно и също време всеки ден, съгласно определен график.
- Използвайте органайзер за хапчета за множество орални лекарства.
- Следвайте указанията как да приемате лекарството, както е предвидено от Вашия лекар и фармацевт.
Вземането
Самостоятелно прилаганите лекарства са обхванати от Medicare от отделни правила. Както Medicare част B, така и част D могат да кандидатстват и да плащат за различни лекарства в различни ситуации.
Ако лекарствата се предоставят от болнична аптека за вашето амбулаторно лечение, може да се наложи да платите предварително за всички самоприложени лекарства и да потърсите възстановяване на разходите от Medicare.
Болницата може да бъде в състояние да се откаже или да намали таксите за самостоятелно прилагани лекарства. Попитайте за политиката на болницата, преди да получите услуги.
Ако трябва да подадете иск за възстановяване на лекарствата, дадени ви по време на престоя ви в извънболничната болница, можете да се обадите на 800-MEDICARE или да посетите Medicare.gov, за да научите повече за подаването на иск.
Добре е да проверите своето обобщено известие за Medicare, за да видите всичките си такси.
Можете да се обадите на вашия план от Част D, за да поискате формуляр за искане извън аптека. Подайте исковата молба за всички самостоятелно прилагани лекарства, предоставени с обяснение защо трябва да ви бъде възстановена сумата.
Вашата местна програма за държавна здравноосигурителна помощ (КОРАБ) също може да помогне с въпроси относно това, което е обхванато.
