- Плановете Medicare част Б и Medicare Advantage обхващат одобрено трайно медицинско оборудване (DME) и консумативи.
- DME артикулите трябва да са медицински необходими и да се използват у дома.
- Medicare обхваща само DME от одобрени от Medicare доставчици.
- По принцип покритото оборудване трябва да бъде използвано поне 3 години.
Милиони бенефициенти на Medicare разчитат на трайно медицинско оборудване (DME) всеки ден. Това включва бастуни, пулверизатори, монитори за кръвна захар и други медицински необходими консумативи за подобряване на качеството на живот и поддържане на независимостта у дома.
Според последното проучване на текущите бенефициенти на Medicare, близо 30 процента от хората в Medicare имат проблеми с ходенето или изкачването по стълби. Помощното оборудване като бастуни, проходилки и инвалидни колички са от решаващо значение за поддържане на мобилността у дома.
Въпреки че DME представлява само 2 процента от общите разходи за здравеопазване в Съединените щати, тези доставки са важни за предотвратяване на наранявания и за подпомагане здравето на милиони в Medicare.
Оригиналните планове Medicare и Medicare Advantage плащат част от разходите за оборудване и консумативи. Това оборудване трябва да се използва у дома за медицински цели и за многократна употреба. Разходите извън джоба варират в зависимост от плана и дали наемате или купувате оборудването.
Нека разгледаме какви продукти DME са обхванати от Medicare и най-добрият начин да ги получите.
Какво покрива Medicare за медицински изделия?
Medicare определя DME като устройства, консумативи или оборудване, които са медицински необходими за безопасно поддържане на ежедневните дейности в дома. Medicare не покрива DME по време на краткосрочен престой в квалифицирано медицинско заведение или болница. Medicare обаче смята тези съоръжения за ваш дом, когато живеете там дългосрочно и ще покрива DME.
В повечето случаи покритото оборудване или устройство трябва да е предназначено за многократна употреба и не е за еднократна употреба като катетри (които не са покрити).
Предметите на DME са предназначени да ви помогнат да управлявате здравословно състояние, да се възстановите от нараняване или заболяване или да се възстановите от операция. Те също така трябва да ви помогнат безопасно да извършвате дейностите от ежедневието си.
Medicare плаща само за основното ниво на DME продукти, налични за дадено състояние. Всеки път, когато имате нужда от ново оборудване, Вашият лекар трябва да предостави документ, в който се посочва медицинската му необходимост за Вашето състояние.
Някои от покритите продукти включват:
- консумативи за диабет
- бастуни, патерици и проходилки
- инвалидни колички и скутери за мобилност
- устройства с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP)
- комодни столове
- пулверизатори и пулверизатори
- кислород и свързаните с него доставки
- болнични легла
Покритието DME включва също ортопеди, брекети, протези и превръзки за рани. За пълен списък на покритите продукти, проверете информацията за покритие на Medicare в DME тук.
Ако имате оригинален Medicare, вашите DME консумативи за домашна употреба ще бъдат обхванати от Medicare част Б, стига да са изпълнени всички изисквания за допустимост.
Плановете на Medicare Advantage също трябва да обхващат поне същите DME продукти, обхванати от оригиналния Medicare, но може да има специфични ограничения. В някои случаи плановете на Medicare Advantage могат да обхващат повече доставки, отколкото оригиналните Medicare, но може да се наложи да срещнете франшиза, преди планът да плати за DME.
Какви са правилата за допустимост?
Оригинални правила на Medicare
Имате право на DME обезщетения, ако сте записани в оригиналния Medicare и отговаряте на някои други правила на Medicare за покритие.
Medicare част Б обхваща DME за домашна употреба, когато лекар поръча оборудването след посещение лице в лице. Вашият лекар може да се наложи да попълни сертификат за медицинска необходимост за някои DME продукти, които трябва да бъдат покрити. Също така, личните посещения трябва да бъдат в рамките на 6 месеца от поръчката за продукта DME.
Устройствата не се покриват, освен ако не сте ранени или имате медицинско състояние, което изисква терапевтично оборудване.
Съществуват различни правила за покритие на продукти като устройства за силова мобилност - включително моторизирани инвалидни колички или скутери - както и някои други DME продукти.
Medicare изисква да отидете при одобрени доставчици на здравни услуги и доставчици на устройства за пълно покритие.
Правила на Medicare Advantage
Плановете за Medicare Advantage (или част C) имат много от същите изисквания за допустимост, но има някои разлики.
В зависимост от конкретния план, плановете на Medicare Advantage могат:
- имат по-високи разходи
- обхващат повече продукти
- изискват използването на доставчици в мрежата
- използвайте отделни доставчици за различни видове оборудване
Можете да се свържете с доставчика на плана за списък на одобрените доставчици на DME във вашия район. Можете също така да попитате за покритие на конкретни елементи, разходи и всякакви специални изисквания.
Мога ли да наема или да купя оборудването си?
Като цяло, повечето DME оборудване се наема. Одобрен от Medicare доставчик ще знае дали можете да закупите артикул. Original Medicare плаща 80 процента от месечните разходи за 13 месеца наем. Ако все още имате нужда от оборудването след това време, в зависимост от вида на продукта, може да ви бъде позволено да го притежавате. Вашият доставчик ще ви уведоми дали оборудването ще трябва да бъде върнато.
Има някои изключения от отдаването под наем. Ако оборудването е направено специално за вас, като протеза, Medicare изисква да закупите този вид продукт.
В някои случаи Medicare ви позволява да решите дали искате да наемете или закупите оборудването, например артикули, които струват под $ 150. Ако решите да закупите оборудване, може да се наложи да платите цялата сума и да поискате възстановяване на разходите от Medicare. Ще разгледаме процеса на възстановяване на суми по-късно.
Има специални правила за кислородното оборудване. Можете да наемете това оборудване само, а споразуменията с доставчиците са за 5-годишен период. Medicare плаща 80 процента от наемните такси за кислорода и всички доставки за 36 месеца. Все още трябва да плащате 20 процента съзастраховане всеки месец.
Ако все още се нуждаете от кислородна терапия след 36 месеца, вече не трябва да плащате такси за наем. Трябва обаче да платите съзастраховането за кислород и всякаква поддръжка на оборудването.
Как да наемете оборудване
В повечето случаи DME оборудването се наема, а не купува, освен ако не е направено специално за вас. Процесът за допустимост е същият като при закупуване на DME. След като посетите лекаря, за да получите поръчка, можете да занесете рецептата за DME на одобрен доставчик за наемане на оборудването.
Имайте предвид, че плановете на Medicare Advantage могат да имат специфични изисквания за наем, като използване на доставчик в мрежата или наемане на конкретна марка или производител на устройство. Можете да проверите с плана си, за да разберете какви са конкретните правила за покритие.
Как да закупите оборудване
Medicare част Б ще плати покритите разходи за оборудване. Ето стъпките, които трябва да предприемете, за да закупите оборудване:
- Отидете на лично посещение на лекар, където Вашият лекар ще напише поръчка за DME.
- Занесете поръчката при одобрен от Medicare доставчик на DME.
- В зависимост от продукта, попитайте доставчика дали ще го достави до вашия дом.
- Разберете дали Medicare изисква предварително разрешение за вашия DME.
Плановете Medicare Advantage могат да имат специфични изисквания въз основа на индивидуални планове и региони. Някои планове може да изискват от вас:
- купувайте конкретни марки или производители на DME
- плащат самоучастия, преди DME да бъде покрит
- посетете доставчици в мрежата
- вземете предварително разрешение
Свържете се директно с вашия план за Medicare Advantage, за да попитате какво се покрива и за свързаните с това разходи.
Решавате дали да наемете или купите
Възможно е да има случаи, когато имате избор да закупите или наемете DME. Ето няколко точки, които трябва да имате предвид, за да ви помогнат да решите кой избор има смисъл за вас:
- Колко време ще ви трябва оборудването?
- Каква е предварителната цена на покупката спрямо месечните такси за наем?
- Какви са разходите за ремонт, ако купувате?
- Можете ли лесно да продадете артикула след употреба?
Като се вземат предвид предварителните разходи, разходите за ремонт и колко полезен ще бъде продуктът в дългосрочен план, може да бъде полезно при вземането на решение за покупка срещу наем.
Какви са разходите?
Разходите за DME зависят от няколко различни фактора като типа план, който имате (оригиналния Medicare срещу Medicare Advantage), дали искате да купите или да наемете, дали използвате одобрени от Medicare доставчици и дори къде живеете.
Medicare изисква да закупите всички DME консумативи от доставчици, които приемат възлагане. Тези, които се съгласят да „приемат задание“, са подписали споразумения, че ще приемат тарифите, определени от Medicare. Това поддържа разходите ниски както за вас, така и за Medicare.
Ако закупите или наемете доставки от неучастващ доставчик, може да се наложи да платите по-висока сума, която Medicare няма да възстанови. Избягвайте да използвате неодобрени доставчици, освен при определени специални обстоятелства, като спешни случаи. Винаги проверявайте при доставчик дали първо приемат заданието.
Част А
Medicare част А обхваща болничен престой, грижи за хоспис и ограничено домашно здраве и квалифицирани грижи за медицински сестри. Ако по време на престоя ви в някое от тези съоръжения се изискват доставки на DME, Medicare очаква доставчикът да заплати тези разходи въз основа на вашите обезщетения по част А.
Част Б
Допустимите DME разходи се покриват по Medicare част Б от одобрен доставчик, който приема възлагане. Независимо дали наемате или купувате оборудване, Medicare плаща 80 процента от разходите, след като постигнете приспадането си. След това плащате 20 процента съзастраховане и месечните си премии.
През 2020 г. приспадането е $ 198, а месечната премия е $ 144.60 за повечето хора. Освен ако нямате допълнителна застраховка, като Medigap, ще платите остатъка или 20 процента за всички покрити DME продукти.
Medicare Advantage
Плановете Medicare Advantage обхващат поне същите DME продукти като оригиналните Medicare. Възможно е обаче да има разлики в цената и ограничения за доставчиците. Тези планове може да предлагат повече продукти, но вашите възможности за закупуване спрямо наемане може да са различни в зависимост от специфичните правила на плана.
Обърнете се към плана си относно вашите нужди от DME и попитайте за разходите и покритието. Ако живеете в няколко щати през годината, попитайте за опциите за обслужване и доставка на продукти, за да избегнете пропуски или по-високи разходи при обслужване. Ако смените планове, проверете дали вашето оборудване ще бъде покрито, преди да превключите, за да избегнете допълнителни разходи или пропуски в покритието.
Medigap
Medigap е допълнителна застраховка, която можете да закупите, за да платите съзастраховане и разходи за доплащане, които не са покрити от оригиналния Medicare. Тъй като Medicare Част Б плаща 80 процента от покритите разходи за DME, планът Medigap може да е добър вариант да помогнете да платите част или всички от баланса на вашите DME продукти.
Има 10 налични планове, а покритието и разходите варират в зависимост от плана. Изберете най-добрия за вас план въз основа на вашите медицински нужди и бюджет.
Плановете на Medigap не започват да плащат за обезщетения за доплащане като 20-те процента, дължими за DME, докато не постигнете първоначалните си премии и франшизи за Medicare (част А и част Б).
Ами ако трябва да предявя иск за възстановяване?
Рядко трябва сами да подадете иск за DME продукт или доставка. Доставчикът на DME ще подава искове за вашите консумативи, ако имате оригинален Medicare.
Всички искове трябва да бъдат подадени в рамките на 1 година от наемането или закупуването на Medicare, за да го възстанови. Тук можете да намерите повече информация за процеса на подаване на иск.
Проверете извлеченията за обобщени известия на Medicare, за да се уверите, че доставчикът е подал искането. Ако вашият доставчик не е подал иск, можете да се обадите и да поискате от тях да подадат. Ако времето ви изтече за 1-годишния лимит, можете да подадете иск, като използвате формуляра за заявка за пациент за медицинско плащане.
Можете също да се обадите на 800-MEDICARE или да посетите Medicare.gov за помощ с въпроси относно подаване на иск или други въпроси относно продуктите на DME.
Вземането
Оригиналните планове Medicare и Medicare Advantage плащат за покритите DME продукти и консумативи, стига да отговаряте на изискванията за допустимост.Плановете Medicare Advantage могат да предложат повече опции за продукти DME, но разходите и покритието варират в зависимост от плана и региона. Планът Medigap може да помогне за компенсиране на разходите за вашето съзастраховане от оригиналния Medicare.
Въпреки че по-голямата част от DME продуктите са наети, може да имате възможност да закупите оборудване въз основа на конкретния продукт и вашата застраховка.
За да бъде покрит DME, той трябва да бъде:
- с медицинска цел и се използва у дома
- многократно и издържат най-малко 3 години
- наети или закупени от одобрени от Medicare доставчици или в мрежата доставчици на план Medicare Advantage
Можете да се свържете с местната програма за държавна здравноосигурителна помощ (КОРАБ) за повече информация относно това какво е обхванато и как да получите DME продукт от доставчик във вашия район.
