Важни дефиниции, които да ви помогнат да навигирате в Medicare

Разбирането на правилата и разходите на Medicare може да ви помогне да планирате вашите нужди в здравеопазването. Но за да разберете истински Medicare, първо трябва да се запознаете с някои важни - но често объркващи - термини.

Дори ако сте се занимавали със застраховка в миналото, Medicare има собствен език и използва специални думи и фрази, които се отнасят само за нейните планове и покритие. Знаейки какво означават тези термини и как те се прилагат за Medicare, може да ви помогне да сортирате информацията, да се ориентирате в процеса и да направите най-добрия избор на здравеопазване, който можете.

Ето най-често срещаните термини, които можете да видите, когато проучвате опциите си за Medicare:

Амиотрофична странична склероза (ALS)

ALS е състояние, което причинява влошаване на мускулите и в крайна сметка води до смърт. Също така се споменава като болест на Лу Гериг, кръстена на бейзболния играч от голямата лига Лу Гериг, който почина от ALS през 1941 г.

Ако имате ALS, имате право на Medicare, дори ако не сте на 65 години. И вие отговаряте на условията веднага - без 2-годишния период на изчакване, който обикновено се изисква за право на Medicare, когато сте на възраст под 65 години и имате хронично увреждане.

Катастрофално покритие

Започвате да получавате това, което се нарича катастрофално покритие, след като достигнете максимален размер на джобните разходи за вашите лекарства с рецепта за годината.

През 2020 г. катастрофалното покритие започва от 6 350 долара. След като достигнете тази сума, ще платите само малко доплащане или съзастраховане за останалата част от годината на обезщетението.

Центрове за Medicare & Medicaid Services (CMS)

CMS е федерална агенция, която контролира Medicare и Medicaid, както и съоръженията, които сключват договор с тях. Регламентите, публикувани от CMS, гарантират, че всички съоръжения, които приемат Medicare и Medicaid за плащане, отговарят на определени стандарти.

Иск

Искът е искане за плащане, изпратено до застрахователен план като Medicare. След това или Medicare, или застрахователната компания, предоставяща покритие, ще обработи иска и ще плати на доставчика (здравен специалист или заведение). Medicare или застрахователната компания могат да отхвърлят иска, ако услугата не е покрита или не са изпълнени необходимите условия.

Съзастраховане

Разходите за съзастраховане на услуга са процент от общите разходи, за които отговаряте. Medicare част Б има съзастраховане от 20 процента от одобрената от Medicare сума на повечето покрити услуги. Това означава, че Medicare ще плати 80 процента от разходите, а вие ще платите останалите 20 процента.

Доплащане

Доплащането или доплащането е определена сума, която плащате за определена услуга. Вашият план покрива оставащите разходи. Например, вашият план Medicare Advantage може да има доплащане от 25 долара за всяко посещение на лекар.

Разлика в покритието

Разликата в покритието, наричана още дупка за понички, се отнася до период, в който може да платите повече за лекарствата си с рецепта. През 2020 г., след като вие и вашият план Medicare Part D платите общо $ 4020 за вашите рецепти, вие официално сте в пропастта на покритието. Този период приключва, след като достигнете $ 6350, необходими за получаване на катастрофално покритие.

В миналото тази разлика в покритието остави бенефициентите на Medicare да плащат от джоба си за всички лекарства, отпускани с рецепта. Но неотдавнашните промени в законите за застраховането от Закона за достъпни грижи улесниха управлението на тази празнина.

От 1 януари 2020 г. вместо да плащате 100 процента от джоба си, ще плащате 25 процента от разходите за покрити генерични и маркови лекарства, докато сте в разликата в покритието.

Приспадане

Самоучастието е сумата, която трябва да платите от джоба си за услуга, преди вашият план на Medicare да плати каквито и да е разходи. През 2020 г. приспадането по част Б на Medicare е 198 долара.

Така че ще платите първите 198 долара от джоба си за здравни услуги. След това вашият план Medicare ще започне да плаща.

Дупка за поничка

Дупката за понички е друг термин, използван за описване на разликата в покритието между лимита за плащане по част D и максималното плащане за годината.

Устойчиво медицинско оборудване (DME)

DME включва медицински консумативи, от които може да се нуждаете в дома си, за да управлявате дадено състояние. DME включва неща като домашни резервоари за кислород и консумативи или помощни средства за мобилност като проходилки. Вашият план за Medicare част Б обхваща DME, който лекар, одобрен от Medicare, е поръчал за вас.

Краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD)

ESRD е последният стадий на бъбречно заболяване, наричано още бъбречно заболяване. Бъбреците на хората с ESRD вече не функционират. Те се нуждаят от диализно лечение или бъбречна трансплантация.

Ако имате ESRD, можете да получите Medicare без двугодишния период на изчакване, дори ако сте на възраст под 65 години.

Допълнителна помощ

Допълнителна помощ е програма на Medicare, която помага на участниците да покрият разходите за Medicare Part D. Програмите за допълнителна помощ се основават на доходите ви и могат да ви помогнат при съзастраховане или премийни разходи.

Формуляр

Формуляр е списък на лекарствата, които обхваща специфичен план от Част D. Ако приемате лекарство, което не е във формуляра на плана ви, ще трябва или да платите от джоба си, или да помолите Вашия лекар да предпише подобно лекарство, което планът Ви обхваща.

Общ период на записване

Можете да се запишете в оригинален Medicare (части А и Б) всяка година между 1 януари и 31 март. Това е известно като общ период за записване. За да използвате този прозорец, ще трябва да отговаряте на условията за Medicare, но все още не сте получили покритие.

Планове на организацията за здравно поддържане (HMO)

Плановете Medicare Advantage (Част C) могат да се предлагат в няколко различни формата, в зависимост от местоположението ви. HMO са популярен тип план Advantage. С HMO трябва да използвате определена мрежа от доставчици на здравни услуги и съоръжения, ако искате вашият план Medicare да покрива разходите. Може да се наложи да изберете първичен лекар и да получите препоръки от този лекар, ако искате да посетите специалисти.

Месечна сума за корекция, свързана с доходите (IRMAA)

Бенефициерите на Medicare, които правят над 87 000 щатски долара, ще плащат повече от стандартната месечна премия за част Б от $ 144.60. Тази увеличена премия се нарича IRMAA. Колкото по-високи са доходите ви, толкова повече ще бъде вашият IRMAA, до максимум $ 491.60.

Първоначален период на записване

Първоначалният ви период за записване е 7-месечен прозорец, който започва 3 месеца преди месеца на вашия 65-и рожден ден. Това е времето, когато за първи път можете да се регистрирате за Medicare. Периодът за записване приключва 3 месеца след вашия рожден ден.

Например, ако навършите 65 години през август 2020 г., първоначалният ви период за записване ще продължи от май 2020 г. до ноември 2020 г.

Наказание за късно записване

Ако не се запишете в Част Б, когато за пръв път станете отговарящи на условията за Medicare, може да се наложи да заплатите наказание за късно записване, когато се регистрирате.

Като цяло ще плащате допълнителни 10 процента за всяка година, в която не сте били записани. Сумата на неустойката се добавя към месечното Ви плащане на премия.

Няма да платите наказание за късно записване, ако отговаряте на условията за специален период на записване.

Medicaid

Medicaid е програма за здравно осигуряване, предназначена за лица с ограничени доходи. Програмите Medicaid се администрират от всяка държава, така че правилата и точните подробности за програмата могат да варират.

Ако отговаряте на условията за Medicaid, можете да го използвате заедно с Medicare и да намалите или елиминирате разходите си от джоба.

Medicare Advantage (част C)

Medicare Advantage планове се наричат ​​още Medicare Part C планове. Те се предлагат от частни компании, които сключват договор с Medicare.

Плановете за предимства заменят оригиналния Medicare (Част А и Част Б). Всички планове на Medicare Advantage трябва да обхващат всичко, което обхваща части А и Б. Освен това много планове добавят допълнително покритие за неща като грижа за зъбите, зрителни услуги или лекарства.

Плановете на Medicare Advantage имат свои собствени премии, франшизи и други разходи, които не са налични.

Одобрено от Medicare количество

Medicare определи цени, които ще плаща за здравни услуги. Тази определена цена се нарича одобрена от Medicare сума. Всички здравни заведения, които приемат Medicare, са се съгласили да таксуват тези одобрени суми за услуги.

Medicare част А

Medicare част А е болнична застраховка. Той обхваща престоя ви в болница, както и престоя в заведения за дългосрочни грижи. Можете също така да получите покритие за домашно здраве или грижи за хоспис.

Medicare част Б

Medicare част Б е медицинска застраховка. Той обхваща неща като посещения на лекар, посещения при специалисти, психично здраве и трайно медицинско оборудване. Част Б също обхваща спешна помощ и посещения в спешното отделение.

Medicare част В

Medicare Advantage понякога се нарича Medicare част В. Двата термина се отнасят до една и съща програма. И така, план от Част С е план на Advantage.

Medicare част D

Medicare Част D е отделно покритие за лекарства с рецепта. Части A и B на Medicare предлагат само ограничено амбулаторно лекарствено покритие, така че някои бенефициенти избират да закупят допълнително покритие с план Част D. Вашият план от Част D ще има отделна премия.

Спестовни сметки в Medicare

Спестовна сметка Medicare (MSA) е вид план на Medicare Advantage с висока франшиза и прикачена спестовна сметка. MSA планира да депозира пари в спестовната сметка, която може да се използва за плащане на медицинските ви разходи, преди да покриете самоучастието си.

Планове Medigap

Плановете Medigap са допълнителни планове, които ви помагат да платите разходите за оригиналния Medicare. Има 10 различни планове Medigap.

Тези планове се предлагат от компании, които сключват договор с Medicare. Разходите ви за Medigap могат да варират в зависимост от състоянието ви.

Отворен период за записване

Отворените периоди за записване се извършват в определен час всяка година, от 15 октомври до 7 декември. По време на отворения прозорец за записване можете да се регистрирате за план Advantage, да закупите Medigap и др.

Оригинално записване

Оригиналният Ви период за записване е когато се регистрирате за първи път в Medicare. Това често е по време на първоначалния период на записване, в 7-месечния прозорец около вашия 65-и рожден ден. Ако сте на възраст под 65 години, може да минат и 2 години след като започнете да получавате социалноосигурителни обезщетения за инвалидност.

Оригинален Medicare

Частите A и B на Medicare заедно често се наричат ​​оригинални Medicare или традиционни Medicare. Оригиналната Medicare не включва част C (планове Advantage), част D или планове Medigap.

Разходи извън джоба

Вашите лични разходи са сумите, които плащате за вашето здравеопазване. Те могат да включват вашите суми за приспадане, съзастраховане и доплащане.

Максимум извън джоба

Максимумът от джоба е ограничение на сумата, която ще платите за одобрени здравни услуги през всяка определена година. След като достигнете тази сума, Medicare ще поеме всички разходи за тези одобрени услуги.

Максималните наличности включват суми за доплащане и съзастраховане. Има ги само плановете Medicare Advantage (Част В). Всеки план за Medicare Advantage може да зададе тази сума, така че тя може да варира. През 2020 г. максимумът от джоба не може да надвишава 6700 долара годишно.

Участващ доставчик

Участващият доставчик е доставчик на здравни услуги, който сключва договор с Medicare за предоставяне на услуга или който е част от мрежата за план за HMO или PPO. Участващите доставчици са се съгласили да приемат одобрената от Medicare сума за услуги и да лекуват бенефициерите на Medicare.

Предпочитани планове за организация на доставчици (PPO)

PPO са друг популярен тип план за Medicare Advantage. Подобно на HMO, PPO работят с определена мрежа от доставчици. С PPO обаче можете да излезете извън мрежата си, ако сте готови да платите по-високи суми за доплащане или съзастраховане.

Премиум

Премията е месечна сума, която плащате за застрахователно покритие. Тъй като повечето хора не плащат премия за Medicare част А, обикновено ще плащате премия само за част Б, когато имате оригинален Medicare. Премията за част Б през 2020 г. е $ 144.60.

Плановете Medicare Advantage, части D и плановете Medigap се продават от частни застрахователни компании. Те могат да начисляват различна премия в зависимост от компанията или плана, който изберете.

Доставчик на първична помощ (PCP)

Вашият PCP е лекарят, който ви посещава за рутинна и превантивна грижа, като например ежегодни физически упражнения. Съгласно някои планове за HMO на Medicare Advantage ще трябва да работите с PCP в мрежата. И ако се нуждаете от специализирана грижа, вашият PCP ще трябва да направи препоръка за вашия план за покриване на тази грижа.

Частни планове за услуга (PFFS)

Планът за PFFS е по-рядък тип план за Medicare Advantage, който няма мрежа или изисква да имате първичен лекар. Вместо това ще платите определена сума за всяка услуга, която получавате от всяко одобрено от Medicare съоръжение.

Планове за специални нужди (SNP)

Някои компании предлагат планове Medicare Advantage, известни като SNP. SNP е предназначен за бенефициенти със специални финансови или здравни нужди.

Например, може да видите SNP специално за:

• хора, които живеят в медицински сестри
• хора с ограничени доходи
• хора, управляващи хронично състояние като диабет

Специален период за записване (SEP)

SEP е прозорец, който ви позволява да се запишете в Medicare извън първоначалните или общи срокове за записване. СЕП се появяват, когато имате голяма промяна в живота, като например преместване в нова зона на покритие или оттегляне от работа, която е осигурявала вашата здравна застраховка.

След вашата промяна или събитие от живота ще имате 8-месечен прозорец, за да се регистрирате за Medicare. Ако се запишете през този период, няма да платите наказание за късно записване.

Администрация за социално осигуряване (SSA)

Администрацията за социално осигуряване (SSA) е федерална агенция, която контролира пенсиите и обезщетенията за инвалидност. Ако получавате SSA обезщетения, можете да получите Medicare Part A без премиум. Ако получавате социалноосигурителни обезщетения за инвалидност от 2 години, ще бъдете автоматично записани в Medicare, дори ако сте на възраст под 65 години.

Двугодишен период на изчакване

Можете да получите Medicare, ако сте под 65 години и имате хронично увреждане. Ще трябва да се класирате за социалноосигурителен доход за инвалидност и да го получавате за 2 години, преди да започне покритието на Medicare. Това е известно като 2-годишен период на изчакване.

Важно е да се отбележи, че този двугодишен период на изчакване не се отнася за хора с ESRD или ALS.

Работни кредити

Работните кредити определят допустимостта ви за обезщетения за социално осигуряване и за безплатна част А. Печелите работни кредити в размер на 4 на година - и обикновено ще ви трябват 40 кредита, за да получавате безплатни обезщетения за част А или SSA. По-младите работници, които стават инвалиди, могат да се класират с по-малко кредити.